KNO

Algemeen
Luchtweg problemen zijn de grootste zorg in KNO chirurgie, vanwege onderliggende pathologie en de gedeelde luchtweg met de chirurg.

• Onderliggende pathologie kan voor luchtweg obstructie zorgen en hierdoor de toegang tot de luchtweg moeilijk of zelfs onmogelijk maken.
• De gedeelde luchtweg kan resulteren in verplaatsing of obstructie van de tube, verminderd zicht op en toegang tot de patiënt door de positie van de chirurg, en bloedingen in het luchtweggebied zowel intra- als postoperatief. 
• Extra aandacht moet besteed worden aan o.a. de ogen. Deze liggen in de buurt van het operatiegebied en zijn kwetsbaar. Zij moeten daarom zoveel mogelijk afgeplakt zijn en eventueel met gel extra beschermt worden.

Endoscopie
Omvat: laryngoscopie, microlaryngoscopie (microscoop), oesofagoscopie, en bronchoscopie. Al dan of niet met laser behandeling.

Pre-operatief
Patiënten hebben vaak last van stemklachten (heesheid), stridor of haemoptoe. Mogelijke diagnoses zijn; aspiratie vreemd lichaam, trauma van luchtweg of verteringskanaal, papillomen, stracheale stenose, tumoren, of stemband malfunctie.

Analyse van de luchtweg moet met extra aandacht worden uitgevoerd, waarbij gebruik kan worden gemaakt van o.a. aanwezige spirometrie-, radiografie-, CT- , en MRI beelden en verslagen. Vaak hebben deze patiënten pre-operatief al een indirecte laryngoscopie of fiberoptische nasofaryngoscopie ondergaan. Belangrijk is na te gaan of de patiënt positieve-druk beademing (via gezichtsmasker en rebreathing bag) kan krijgen en of hij/zij conventioneel direct of met videolaryngoscopie geïntubeerd kan worden. Zo nien moet een alternatieve optie gezocht worden voor inleiding (bv. fiberoptische bronchoscoop of een tracheostoma).

• Sederende pre-medicatie moet vermeden worden bij patiënten met een klinisch relevante bovenste luchtweg obstructie. 
• Glycopyrrolaat (glycopyrrolate) [0.2-0.3 mg I.M.] 1 uur pre- operatief minimaliseert de secretie waarbij visualisatie van de luchtweg makkelijker kan worden.

Intra-operatief
[volgt]


Nasale en sinus chirurgie
Omvat: polypectomy, endoscopische sinus chirurgie, maxillary sinusotomy (Caldwell-Luc procedure), rhinolastiek, en septumplastiek.

Pre-operatief
Patiënten kunnen pre-operatief ernstig last hebben van nasale obstructie door poliepen, scheef septum, of mucosale congestie door infectie. Hierdoor kan kapbeademing bemoeilijkt zijn, zeker wanneer er ook sprake is van obesitas of maxillofaciale malformaties.

Nasale poliepen zijn geassocieerd met allergische aandoeningen, waaronder astma. Bij een bekende allergie voor aspirine mogen er geen niet-steroïde anti-inflamatoire middelen gegeven worden voor postoperatieve pijnstilling. Ketorolac [oogdruppel met prostaglandinesynthetaseremmer] mag ook niet gegeven worden. Neuspoliepen komen geregeld voor bij cystic fibrose.

Vanwege de hoge mate van doorbloeding van het neusslijmvlies, moet de pre-operatieve screening zich ook concentreren op gebruik van medicatie (o.a. bloedverdunners) en een voorgeschiedenis van bloedingsproblemen.

Intra-operatief
Vele ingrepen kunnen onder lokale verdoving. De n. ethomoidales anterior en de n. spenopalatine zorgen voor sensorische inervatie van het nasale septum en de laterale wallen. Beide kunnen geblokt worden door het aanbrengen van een lokaal anestheticum (b.v. via gazen of katoenbollen) dat minimaal 10 minuten in kan werken. Vaak is aanvulling van submucosale injecties met lokale anesthetica nodig.
Gebruik van een efedrine-bevattende oplossing of cocaïne (meestal 4% of 10% oplossing) kan de nasale mucosa laten slinken waarmee het intra-operatief bloedverlies verminderd kan worden. Intranasale cocaïne [maximum dosis; 3mg/kg] wordt snel geabsorbeerd (pieklevels in 30 minuten) en kan cardiovasculaire neveneffecten hebben.

Sensorische zenuwen luchtweg

V1: Ophthalmic division of trigeminal nerve (anterior ethmoidal nerve)
V2: Maxillary division of trigeminal nerve (sphenopalatine nerves)

V3: Mandibular division of trigeminal nerve (lingual nerve)

IX: Glossopharyngeal nerve

X: Vagus nerve [SL: superior laryngeal nerve, IL: internal laryngeal nerve, RL: recurrent laryngeal nerve]

Algehele anesthesie heeft vaak de voorkeur bij nasale chirurgie gezien het ongemak en vaak incompleet block bij topicale anesthesie. Vlak na de inleiding kan een orale luchtweg nodig zijn bij kapbeademing door aanwezige nasale obstructie. Intubatie gebeurd vaak met een versterkte of voorgevormde orale RAE (Ring-Adair-Elwyn) endotracheale tube. Armen worden langs het lichaam geplaatst met bescherming van de handen. Ogen dienen afgeplakt te worden om cornea schade (schaafwonden) te voorkomen. Uitzondering hierop is tijdens dissectie in endoscopische sinus chirurgie. Doordat de sinus zeer dicht bij de oogkas is gelegen zal de chirurg met regelmaat de oogbewegingen willen controleren.
Spierverslappers (NMBs; NeuroMuscular Blocking agenst) worden vaak gebruikt vanwege de mogelijke neurologische of ophtalmische complicaties die op kan treden wanneer een patiënt beweegt tijdens sinus chirurgie.

Om intra-operatief bloedverlies te voorkomen wordt gebruik gemaakt van lokale anesthetica met efedrine of cocaïne, enige gecontroleerde hypotensie, en een positie waarbij de patiënt met het hoofd iets omhoog ligt (anti-trendelenburg).
Een keeltampon kan geplaatst worden om het risico op bloedaspiratie te voorkomen. Bij resectie van vasculaire tumoren (o.a. juvenile nasopharyngeale angiofibromen) moet je extra bedacht zijn op veel bloedverlies.

Hoesten of persen tijdens extubatie moet zoveel mogelijk voorkomen worden. Dit verhoogt de veneuse druk en verhoogt daardoor de kanst op postoperatieve bloedingen. Diepe extubatie dat kan worden toegepast om hoesten bij extubatie te voorkomen, vergroot het risico op aspiratie.

Oncologische hoofd en nek chirurgie
[volgt]

Maxillofaciale reconstructie en orthognatische chirurgie
[volgt]

Oor chirurgie
[volgt]




Bronnen:
- Morgan & Mikhail's Clinical Anesthesiology, 5th edition 2013: Chap 37. Anesthesia for Otorhinolaryngologic Surgery
- Oxford Handbook of Anaesthesia, 3th edition 2011, App for iOS: Chap 25. Ear, nose, and throat surgery